以下為該管理規(guī)范中關(guān)于癌癥疼痛的治療方法內(nèi)容。
針對(duì)病因治療
癌痛的主要病因如與癌癥直接相關(guān)，給予抗腫瘤治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌痛。
鎮(zhèn)痛藥物治療
1、基本原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”指南，使用鎮(zhèn)痛藥物治療的五項(xiàng)基本原則如下：
①口服給藥：口服為首選給藥途徑，對(duì)不宜口服的病人可選用其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮給藥等）。
②按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。A. 輕度疼痛：NRS ≤ 3 分，可選用非甾體抗炎藥物(NSAID)，如果存在使用非甾體抗炎藥物的禁忌證，也可考慮使用小劑量阿片類(lèi)藥物；B. 中度疼痛：3 < NRS < 7 分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物；C. 重度疼痛：NRS ≥ 7 分，可選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥，并可聯(lián)合使用非甾體抗炎藥物。
③按時(shí)用藥：指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥。按時(shí)給藥有助于維持有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的鎮(zhèn)痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予即釋阿片類(lèi)藥物對(duì)癥處理。如起始使用即釋阿片類(lèi)藥物進(jìn)行滴定的癌痛病人，24 小時(shí)后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片類(lèi)藥物。
④個(gè)體化給藥：指按照病人病情和癌痛緩解藥物劑量，制訂個(gè)體化用藥方案。使用阿片類(lèi)藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類(lèi)藥物無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的病情，使用足夠劑量藥物使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。
⑤注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，要密切觀(guān)察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。
應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥病人疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量和（或）給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。
NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚
非甾體抗炎藥物(NSAIDs)和對(duì)乙酰氨基酚常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。
常用于癌痛治療的非甾體抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等。對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)制區(qū)別于NSAIDs，無(wú)外周抗炎作用。由于兩種NSAIDs 聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。
NSAIDs 常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷等。肝功能損傷是對(duì)乙酰氨基酚的常見(jiàn)不良反應(yīng)。以上藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。另外，當(dāng)用藥劑量達(dá)到最大劑量時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限制劑量為：布洛芬3 600 mg/d，塞來(lái)昔布400 mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2 000 mg/d。如果需要長(zhǎng)期使用或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥劑量。
使用NSAIDs 和對(duì)乙酰氨基酚要遵循NCCN 指南原則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括：
①腎毒性的高危人群：年齡> 60 歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物和經(jīng)腎排泄的化療藥物。
②胃腸道毒性的高危人群：年齡> 60 歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長(zhǎng)期使用或大劑量使用NSAIDs。
③心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危病人。非選擇性的NSAIDs 與抗凝藥物合用可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括：基礎(chǔ)血壓、尿素氮、肌酐、肝功能（ALT、AST、LDH、堿性磷酸酶）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血。定期重復(fù)以保證安全性。
對(duì)有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs。考慮到肝臟毒性，應(yīng)該慎用對(duì)乙酰氨基酚或不用阿片類(lèi)藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑。
NSAIDs 毒性反應(yīng)的治療：
①腎毒性：如果BUN 或肌酐水平升高1 倍，或出現(xiàn)高血壓、或原有高血壓加重，則停用NSAIDs。
②胃腸道毒性：如果病人出現(xiàn)胃部不適或惡心，考慮停用NSAIDs 或換為選擇性COX-2 抑制劑?？紤]加用抑酸藥如H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑。如果出現(xiàn)消化道潰瘍或出血，停用NSAIDs。如果肝功能高于正常值上限1.5 倍，停用NSAIDs。
③心臟毒性：如果出現(xiàn)高血壓或原有血壓加重，停用NSAIDs。
阿片類(lèi)藥物
阿片類(lèi)藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)也可考慮其他給藥途徑（包括靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮給藥等）。阿片類(lèi)藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，不論是腫瘤相關(guān)性疼痛或抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛（如放療）。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等。
劑量滴定
阿片類(lèi)藥物滴定的目的是為了迅速緩解中度至重度疼痛，為藥物轉(zhuǎn)換提供合適劑量，避免鎮(zhèn)痛不足或藥物過(guò)量。重度疼痛的病人必須進(jìn)行滴定，中度疼痛的病人可以選擇進(jìn)行滴定。滴定過(guò)程推薦使用短效阿片類(lèi)藥物進(jìn)行，也可以考慮給予小劑量的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物作為背景用藥，聯(lián)合短效藥物處理爆發(fā)痛的方式進(jìn)行滴定。在滴定時(shí)選擇藥物初始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類(lèi)藥物耐受和阿片類(lèi)藥物未耐受。
根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，“阿片類(lèi)藥物耐受病人是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 μg/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類(lèi)藥物，持續(xù)1 周或更長(zhǎng)時(shí)間”，未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)則視為阿片類(lèi)藥物未耐受。
短效阿片類(lèi)藥物滴定流程如下圖3。
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如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度< 4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10%～25％，并重新評(píng)價(jià)病情。在滴定過(guò)程中，也可以給予緩釋藥物為背景用藥，同時(shí)給予即釋藥物處理爆發(fā)痛。根據(jù)病人的疼痛控制情況，緩釋藥物可考慮12 小時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，以獲得更佳的療效。
以緩釋阿片類(lèi)藥物為背景用藥的滴定流程如下圖4。
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維持治療
阿片類(lèi)藥物滴定后應(yīng)轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物進(jìn)維持治療。
我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物包括：?jiǎn)岱染忈屍⒘u考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類(lèi)藥物（如嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等）。
當(dāng)病人因病情變化，長(zhǎng)效（阿片類(lèi)）藥物劑量不足，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物解救，解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于2 次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24 小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。
爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定、哌替啶等。
阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見(jiàn)表3）。換用另一種阿片類(lèi)藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀(guān)察病情，并個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。
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如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，則采用逐漸減量法，考慮按照阿片藥物總劑量的10%～25% 減少，直到每天劑量相當(dāng)于30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。
不良反應(yīng)防治
阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。
除便秘外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)作為鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要組成部分。
惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物病人的用藥最初幾天。初用阿片類(lèi)藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無(wú)惡心癥狀，則可停用止吐藥。
便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療全過(guò)程，并不因鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間延長(zhǎng)而緩解，多數(shù)病人需要使用緩瀉劑防治便秘（常見(jiàn)不良反應(yīng)處理見(jiàn)表4）。
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輔助鎮(zhèn)痛藥物包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、N- 甲基-D- 天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等（常用輔助用藥及用法參考表5）。
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輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。
輔助用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。伴有炎癥的疼痛，可以試用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素；不伴有腫瘤急癥的骨痛，可以試用非甾體抗炎藥、雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)的壓迫或炎癥，試用糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)病理性疼痛，試用抗驚厥藥物、抗抑郁藥物。使用鎮(zhèn)痛藥物治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評(píng)分變化及藥物的不良反應(yīng)，以確保病人癌痛安全、有效、持續(xù)緩解。
非藥物治療
用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：微創(chuàng)介入治療、針灸、經(jīng)皮電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。
適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物鎮(zhèn)痛治療的有益補(bǔ)充，與鎮(zhèn)痛藥物治療聯(lián)用，可增加鎮(zhèn)痛治療的效果。同時(shí)增加病人的隨訪(fǎng)和宣傳教育，宣教的內(nèi)容主要針對(duì)病人和家屬。具體內(nèi)容主要包括四點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛的重要性；②規(guī)范化鎮(zhèn)痛和治療；③任何一個(gè)不良反應(yīng)都需要預(yù)防報(bào)告；④不要過(guò)于擔(dān)心不良反應(yīng)。