貧血（anemia）是各種原因導致外周血紅細胞容量低于正常的臨床綜合征。在一定容積的循環(huán)血液內(nèi)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量以及紅細胞壓積均低于正常標準者。其中以血紅蛋白最為重要^[1]。

貧血的流行病學情況

世界衛(wèi)生組織依據(jù)1993-2005年世衛(wèi)組織維生素和礦物質營養(yǎng)信息系統(tǒng)估計，全球貧血患病率為24.8%，影響16.2億人。估計學齡前兒童貧血患病率為47.4%，孕婦貧血患病率為41.8%，非孕婦貧血患病率為30.2%，成年男子患病率最低，為12.7%。其中，50%的貧血為缺鐵性貧血，其次是慢性病貧血和巨幼細胞性貧血^[2]。

（圖片來自網(wǎng)絡）

臨床上貧血鑒別診斷的主要手段常選用骨髓形態(tài)學檢查。但該法具創(chuàng)傷性且檢查結果易受影響，因而在實際應用中受到一定的局限性。近年來，血清學指標貧血五項已廣泛應用于貧血診斷，包括鐵蛋白(SF)、葉酸（FA）、維生素B12(VB12)、內(nèi)因子抗體（IFAB）、促紅細胞生成素(EPO)檢測。

貧血五項的臨床應用

案例一：

患者，女，47歲，頭暈、乏力，全血細胞減少半年。

查體：輕度貧血貌,周身皮膚無皮疹、黃染、出血點,淺表淋巴結無腫大。咽部無充血,扁桃體無腫大。

血常規(guī)：WBC 1.81×10⁹/L↓,HGB 81g/L↓, HCT 29.4%↓,MCV 73.5fL↓,MCH 20.3pg↓,MCHC 276g/L↓,RET% 1.71%↑

生化檢查：Iron 3.72umo1/1↓,UIBC 76.46umo1/L↑,TIBC 80.18umol/L↑, ISAT 0.05↓,可溶性轉鐵蛋白受體6.87mg/L↑,轉鐵蛋白4.19g/L↑

骨髓活檢:骨髓增生較活躍, 紅系比例增高,以中晚幼紅為主,成熟紅細胞大小不一,以小細胞為主,中心淡染區(qū)擴大。

貧血五項檢查：SF3.6ng/ml↓，VB₁₂  366.8pmol/L,FA >54.37nmol/L，EPO 195.06mIU/mL↑,IFAB 1.02AU/ml(陰性)

診斷：缺鐵性貧血

治療：予以補鐵治療

案例二

患者，女，34歲，心慌、氣短，間斷低熱，雙下肢乏力3月余

查體：重度貧血貌,周身皮膚無皮疹、黃染、出血點,左側頜下可及腫大淋巴結數(shù)枚,1.5*1.5cm大小,質韌,活動度可,輕壓痛。結膜蒼白,鞏膜無黃染。

血常規(guī)：RBC 1.36×10⁹/L↓，HGB 48g/L↓,RET% 4.8%↑

生化檢查：TBIL 46.5umol/L↑,DBIL 12.1umol/L↑,IBIL 34.4umol/L↑,LDH 1583.7U/L↑,Iron 10.05umo1/1,UIBC 26.81umol/L,TIBC 36.86umol/L↓,ISAT 0.27

骨髓活檢:骨髓增生較活躍,紅系比例增高，粒系幼稚階段細胞增多，以中幼及以下階段細胞為主。紅系以中晚幼紅為主。可見巨幼樣變細胞。

貧血五項檢查：VB₁₂ 4pmol/L↓,FA 52.07nmol/L, SF98.6ng/ml,EPO 367.45mIU/mL↑,IFAB 0.99AU/ml(陰性)

診斷：巨幼細胞性貧血

治療：隔日一次VitB12肌肉注射

案例分析：

貧血可見于多種疾病，病因不同，其治療方案也不盡相同。根據(jù)上述兩個病例的血常規(guī)報告，他們均有明確的貧血，但病因學指標檢測顯示貧血的類型不同。案例一為鐵缺乏導致的缺鐵性貧血，需要補鐵治療。而案例二為維生素B12缺乏導致的巨幼細胞貧血，則需要補充維生素B12治療。正確鑒別和區(qū)分不同類型的貧血極為必要，缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血屬于最常見的貧血類型，因此，檢測貧血五項在臨床診療中極具有診斷價值。

并且，在與缺鐵性貧血或巨幼細胞貧血易混淆的其他貧血性疾?。ɡ玷F粒幼細胞貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征等）中，貧血五項也具有重要的鑒別診斷意義。其次，在一些需要骨髓檢查確診的急性白血病中，貧血五項同樣具有輔助診斷價值^[3]。最后，貧血五項也是評估病情嚴重程度及觀察療效的重要指標，需要動態(tài)監(jiān)測^[4]。目前，貧血五項血清學指標檢測具有快速、無創(chuàng)傷性、經(jīng)濟、敏感、精準、早期診斷等優(yōu)點，已經(jīng)越來越廣泛地被應用于臨床。下面就來介紹一下貧血五項檢測的臨床意義^[5]。

 

 

1.鐵蛋白(SF)

       鐵蛋白是一種棕色的含鐵蛋白質復合物，主要在肝臟合成。它反應肝臟儲鐵總量及機體營養(yǎng)狀態(tài)，是檢測缺鐵和鐵負荷過多疾病的有效指標。由于鐵缺乏出現(xiàn)在貧血發(fā)生之前，及時測定鐵蛋白對預防貧血十分重要。2014年妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南建議，血清鐵蛋白濃度<20μg/l診斷鐵缺乏^[6]。

        參考區(qū)間：男性：23.9-336.2 ng/ml；女性：11.0-306.8 ng/ml

       增高常見于①體內(nèi)貯存鐵增加:原發(fā)性血色病、繼發(fā)性鐵負荷過大。②鐵蛋白合成增加:炎癥、腫瘤、白血病、甲狀腺功能亢進癥等。③貧血:溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性貧血。④組織釋放增加:肝壞死、慢性肝病等。

      降低常見于缺鐵性貧血、失血性貧血、慢性貧血、長期腹瀉、營養(yǎng)不良等。

2.葉酸（FA）

 葉酸是由喋啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸等組成的化合物，是正常細胞生長以及DNA合成中至關重要的基本維生素。廣泛存在于各種食物中，如深色葉狀蔬菜，柑橘類的水果，酵母，豆類，蛋類，以及牛奶。葉酸為小腸所吸收，并且貯存在肝臟中。

       參考區(qū)間：>6.8 nmol/L

      缺乏常見于巨幼細胞或巨幼紅細胞性貧血，并導致神經(jīng)病理方面疾病。惡性疾患（肺癌、腸癌等）及腎性貧血。

3.維生素B12(VB12)

         又稱鈷胺素，由一個四吡咯環(huán)圍繞以鈷原子為中心的結構組成。鈷胺素可從動物制品，如肉類、雞蛋、牛奶和其它乳制品中得到。攝入過程中，鈷胺素與一種在胃液內(nèi)被稱為內(nèi)因子的蛋白質相結合，隨后在回腸內(nèi)被吸收進入血液循環(huán)，被吸收儲存在肝臟。

        參考區(qū)間：133–675 pmol/L

        增多見于：骨髓增生異常綜合癥、慢性粒細胞性白血病、真紅細胞增多癥、各類肝病等。

       缺乏常見于：巨幼細胞貧血，胃粘膜“內(nèi)因子”蛋白缺乏所至的惡性貧血，惡性腫瘤所致的繼發(fā)貧血。其它如胃、腸切除術后，腸炎、長期吃素者均影響B(tài)12吸收、攝取，使B12降低。

4.內(nèi)因子抗體（IFAB）

 內(nèi)因子（IF）是胃壁細胞分泌的一種糖蛋白，有促進維生素B12吸收的作用。內(nèi)因子抗體是針對內(nèi)因子的一種自身抗體。IFAB有兩種亞型，一種是抑制內(nèi)因子與維生素B12 結合；另一種是阻斷維生素B12-內(nèi)因子復合物與回腸黏膜受體的結合。通過以上兩種途徑抑制維生素B12的吸收，長期維持這種狀態(tài)將導致因B12吸收不足而產(chǎn)生大細胞性貧血，臨床上稱為惡性貧血。

       參考區(qū)間：陰性：0.93-1.19AU/ml；可疑：1.20-1.52AU/ml；陽性：≥1.53AU/ml

陽性是診斷惡性貧血的特異性分子標志，血清及胃液均存在。20世紀90年代美國有研究報道，在惡性貧血患者中，內(nèi)因子抗體陽性數(shù)量提升至80%^[7]。僅憑巨細胞性貧血和低血清維生素B12并不能夠明確惡性貧血的診斷，只有同時結合內(nèi)因子抗體陽性檢測結果，才能確診為惡性貧血。

       另外，甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、慢性甲狀腺炎、缺鐵性貧血有時也可呈陽性。 

5.促紅細胞生成素(EPO)

        紅細胞生成素是一種主要由腎臟所產(chǎn)生的糖蛋白，它是調(diào)節(jié)哺乳動物紅細胞產(chǎn)生(紅細胞生成)的首要因子。如果血紅蛋白低于12g/dl，那么EPO就會增加，刺激紅細胞前體細胞在骨髓中產(chǎn)生和分化。隨著把重組紅細胞生成素作為一種生物治療以增加紅細胞質量時期的到來，紅細胞生成素測定還被用來幫助預測和監(jiān)測貧血患者對重組紅細胞生成素療法的反應^[8]。

       參考區(qū)間：2.59-18.50 mIU/mL

      增高：①缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、巨細胞貧血等貧血性疾病。②組織缺氧，如居住在海拔高處、慢性阻塞性肺部疾病、紫紺性心臟疾病、睡眠窒息癥、高氧親和力血紅蛋白病、吸煙或局部腎缺氧。③腎癌、肝癌等腫瘤。

     降低：腎衰竭、晚期腎疾、慢性感染或代謝紊亂導致的貧血、自身免疫性疾病、類風濕關節(jié)炎、AIDS、甲狀腺功能減退性貧血癥及營養(yǎng)不良性貧血癥。

 

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會，臨床診療指南-血液學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-3.

[2] WHO (2008) “Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on Anaemia”.

[3] 謝婷彥，王恝歆，張秋煥，等.血清EPO、鐵蛋白、葉酸和維生素B₁₂在急性白血病患者中的水平變化及臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，12(24):43-47.

[4] 杜同信，王自正，傅雷，等.促紅細胞生成素、葉酸、維生素B12、鐵蛋白檢測在缺鐵性貧血診療中的應用分析[J].標記免疫分析與臨床，2008，2(15):20-22.

[5] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：83-85,530.

[6] 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診斷指南，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會，2014.

[7] Carmel R.Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race.Clin Exp Immunol 1992;89:74–7.

[8] 腎性貧血診斷與治療中國專家共識，中華醫(yī)學會腎臟病學分會腎性貧血診斷和治療共識專家組，2018.