尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，在正常生理情況下，嘌呤合成分解處于相對(duì)平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較為恒定，正常人血漿中尿酸含量男性高于女性。

高尿酸血癥時(shí)正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性420μmol/L,女性高于360μmol/L，當(dāng)嘌呤的代謝異常、體內(nèi)核酸大量分解或食入高嘌呤食物時(shí)，血尿酸水平升高，形成暫無(wú)癥狀、無(wú)痛風(fēng)石形成的高尿酸血癥。

部分高尿酸血癥患者隨著血尿酸的升高，過(guò)飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)、滑膜。肌腱腎及結(jié)締組織等組織或器官，形成痛風(fēng)結(jié)石，引發(fā)急慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)、尿路結(jié)石及腎疾病等多系統(tǒng)損害，稱之為痛風(fēng)。 

目前，臨床上降低尿酸的方法，除了低嘌呤飲食、限煙限酒、體育鍛煉和控制體重外，藥物治療也是非常重要的。常用的降尿酸藥物分別是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆這三種。

那么，三大降低尿酸藥物作用機(jī)制、使用原則都一樣嗎？注意事項(xiàng)有哪些？安全性怎樣？到底孰優(yōu)孰劣？本文整理了合理使用降尿酸藥物的知識(shí)點(diǎn)，分享給各位同道，希望對(duì)大家臨床用藥有所幫助。

降尿酸藥物的選擇

選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥和分型。

首次痛風(fēng)急性發(fā)作建議在痛風(fēng)發(fā)作緩解2~4周后起始降尿酸藥物治療；

降尿酸藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，不建議停用降尿酸藥物。避免短期內(nèi)血尿酸水平波動(dòng)過(guò)大再次誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；

所有降尿酸藥物應(yīng)從小劑量起始，并根據(jù)血尿酸酌情緩慢遞增劑量直到血尿酸達(dá)標(biāo)；

長(zhǎng)期服藥，須規(guī)律隨訪，定期（3~6個(gè)月）檢查血尿酸水平，血尿酸穩(wěn)定在正常水平時(shí)在飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上可逐漸減量。

三大降尿酸藥物作用機(jī)制有區(qū)別

      別嘌醇和非布司他——屬于抑制尿酸生成藥物，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成，進(jìn)而降低血尿酸水平。

      苯溴馬隆——屬于促尿酸排泄藥，通過(guò)抑制尿酸重吸收，促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。除了作用機(jī)制不同，別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆的適應(yīng)癥、安全性及用藥須知都有所區(qū)別。

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別嘌醇：有效抑制尿酸合成

別嘌醇具有良好的降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成過(guò)多型的患者，還可用于治療慢性原發(fā)性和繼發(fā)性痛風(fēng)，也可用于繼發(fā)于惡性腫瘤、器官移植后的高尿酸血癥，以及草酸鈣性結(jié)石病。

痛風(fēng)急性發(fā)作，千萬(wàn)別服用別嘌醇

別嘌醇適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)患者的治療，也可用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。對(duì)白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等，也有很好的預(yù)防作用。但是，別嘌醇不適用于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)期，因?yàn)橛锌赡芗又鼗蜓娱L(zhǎng)急性期的炎癥。

別嘌醇經(jīng)肝臟代謝，對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)小

別嘌醇進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，全部經(jīng)腎臟排出體外。在服用藥物后1~2天，患者血液中的尿酸濃度就會(huì)開(kāi)始下降，7~14天達(dá)到高峰。一般來(lái)說(shuō)，患者堅(jiān)持服用3~6個(gè)月，尿酸就會(huì)降至正常范圍。

別嘌醇合用這些藥物有風(fēng)險(xiǎn)

別嘌醇與氨芐西林（一種抗生素藥）同用時(shí)，患者皮疹的發(fā)生率增多，尤其是高尿酸血癥患者。

別嘌醇與硫唑嘌呤或巰嘌呤（一種免疫抑制藥）同用時(shí)，可能加重免疫抑制并產(chǎn)生細(xì)胞溶解。

別嘌醇與尿酸化藥（如堿性磷酸鹽）同用時(shí)，可增加高尿酸血癥患者腎結(jié)石形成的可能。

別嘌醇過(guò)敏有可能危及生命

雖然別嘌醇療效顯著、價(jià)格低廉，但在中國(guó)人群中使用時(shí)應(yīng)特別關(guān)注它的過(guò)敏反應(yīng)。這種過(guò)敏反應(yīng)主要是產(chǎn)生皮疹，有的皮疹會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。

別嘌醇的劑量

對(duì)腎功能正常者，別嘌醇從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，每2~4周遞增用量，但一天最大量不超過(guò)800毫克?；颊吣I功能不全時(shí)，別嘌醇進(jìn)入人體后代謝完的物質(zhì)易在體內(nèi)蓄積，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，所以需減量服用。

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非布司他：我國(guó)一線降尿酸藥物

非布司他是一種新型的抑制尿酸合成的藥物，有良好的降尿酸效果。該藥主要是通過(guò)肝臟清除，所以輕中度腎功能不全的患者也可以安全使用。雖然非布司他效果好、不良反應(yīng)小，很受痛風(fēng)患者歡迎，但大家還是要冷靜看待這種新藥，在服藥過(guò)程中需監(jiān)測(cè)肝功能

非布司他口服后主要在肝臟分解，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，所以患者在服用非布司他過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)肝功能。可以從小劑量開(kāi)始服用，2~5周后復(fù)查血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可以逐漸增加劑量。

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苯溴馬隆：適用于尿酸不高于500μmol/L者

苯溴馬隆具有較強(qiáng)的降尿酸作用，它促進(jìn)尿酸排泄的能力比其他降尿酸藥物都要強(qiáng)。但使用苯溴馬隆后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上。苯溴馬隆主要用于尿酸排泄減少，或?qū)e嘌醇過(guò)敏及療效不佳者。

苯溴馬隆會(huì)使得腎小管和輸尿管中的尿酸濃度升高，這樣就增加了腎小管或輸尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，患者在服藥過(guò)程中需要長(zhǎng)期堅(jiān)持堿化尿液治療，促進(jìn)尿酸溶解。碳酸氫鈉也叫小蘇打，是最常用的堿性藥物。此藥服用后會(huì)在胃內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，易引起噯氣、胃酸增多、胃脹等不適，不宜與大量牛奶及奶制品同服，長(zhǎng)期服用，可增加堿中毒、堿性結(jié)石的發(fā)生概率。枸櫞酸制劑是2019痛風(fēng)高尿酸血癥診療指南推薦成分，靶向調(diào)節(jié)尿液ph，胃腸道反應(yīng)小。另外，患者還要多飲水，每天保持1 500~2 000毫升的尿量，以利于尿酸排出。

不良反應(yīng)常見(jiàn)于肝臟

苯溴馬隆的降酸機(jī)制并不會(huì)增加腎臟的代謝負(fù)擔(dān)。但常規(guī)劑量苯溴馬隆卻可誘發(fā)藥物性肝損傷，且隨著劑量的增加，其病例的數(shù)量先降后升。如果苯溴馬隆合并使用降糖藥、抗甲亢藥物和別嘌醇會(huì)導(dǎo)致藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大。不過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)為，苯溴馬隆在我國(guó)治療痛風(fēng)的獲益仍然大于風(fēng)險(xiǎn)。

有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)者不推薦使用

中度或嚴(yán)重腎功能不全者及孕婦應(yīng)慎用苯溴馬隆，尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。如高尿酸血癥患者在服藥過(guò)程中出現(xiàn)了腰疼的癥狀，建議做腎臟、輸尿管及膀胱彩超檢查，看是否有結(jié)石形成。

總結(jié)

別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆這三種最常用的降尿酸藥物，不存在一個(gè)固定“優(yōu)劣排名”。對(duì)于不同的患者、不同的病情，用上最合適的藥物才是“最優(yōu)”的方案。此外，降尿酸治療中除了降尿酸藥物的選擇很重要外，護(hù)肝、補(bǔ)腎也很重要，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用藥方案，將用藥風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)降到最低限度也很重要。