2018年3月29日，醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)了一次全院醫(yī)療（安全）不良事件RCA培訓(xùn)及案例分析會(huì)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室、各臨床/醫(yī)技科室主任及醫(yī)護(hù)人員積極參會(huì)。會(huì)議由醫(yī)務(wù)科何曉明主任主持并擔(dān)任主講，對(duì)醫(yī)院近期發(fā)生的一起醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行根本原因分析（RCA）討論。通過(guò)實(shí)際案例的討論，既通報(bào)了不良事件，又達(dá)到了培訓(xùn)RCA的目的。

  根本原因分析法(RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的問(wèn)題處理法，其目的不只著眼于引發(fā)醫(yī)療（安全）不良事件的直接原因，而是通過(guò)分析調(diào)查，逐步探尋可能再次引發(fā)類似事件的潛在原因，采取有效的糾正和預(yù)防的手段，從而達(dá)到徹底解決問(wèn)題的目的，變“處理事故+處罰責(zé)任人”為“主動(dòng)性維護(hù)和預(yù)防”。它提倡建立“持續(xù)改進(jìn)”的組織文化，有效促進(jìn)了組織內(nèi)部對(duì)話與團(tuán)隊(duì)協(xié)作，無(wú)論對(duì)于突發(fā)的重大事故還是潛在的異常狀態(tài)，都具有較好的處理效果。

  醫(yī)療質(zhì)量、患者安全，無(wú)疑是醫(yī)者孜孜不倦的追求。然而，醫(yī)療（安全）不良事件在醫(yī)院各項(xiàng)工作中是客觀存在的，這對(duì)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與安全構(gòu)成潛在/直接的威脅。我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視患者安全和醫(yī)療質(zhì)量管理，目前已建立不良事件電話網(wǎng)絡(luò)上報(bào)及通報(bào)制度，要求醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（安全）不良事件，并對(duì)嚴(yán)重（安全）不良事件進(jìn)行根本原因分析和持續(xù)整改，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建醫(yī)院安全文化。

  我們希望通過(guò)這種形式的討論會(huì)，能逐步建立起“發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題——找到一個(gè)根本原因——完善/建立一套制度和流程——分享一批人”的非懲罰性的現(xiàn)代醫(yī)院管理文化。