一
肺結(jié)節(jié)概述
究竟什么是肺結(jié)節(jié)？
只要肺上長了東西就是肺結(jié)節(jié)？
當(dāng)然不是。
肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)定義是直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。
二
肺結(jié)節(jié)病因
柳葉刀發(fā)表的一項研究[1]結(jié)果顯示，由于CT掃描的普及，肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。下表列舉了肺結(jié)節(jié)的常見病因。
肺結(jié)節(jié)的常見病因
需要指出的是，由于研究人群和所用確診方法的差異，各研究關(guān)于各病因的估計發(fā)生率存在很大的差異。
由于肺癌在惡性腫瘤中死亡率高，很多患者診斷時已經(jīng)是晚期，因此，對于肺結(jié)節(jié)的患者需要評估其有無惡性風(fēng)險，根據(jù)惡性風(fēng)險的高低決定是否采取進(jìn)一步診斷和治療措施。
三
肺結(jié)節(jié)分類
1
根據(jù)數(shù)量分類
? 孤立性：單個病灶定為孤立性；
? 多發(fā)性：2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。
2
根據(jù)密度分類
實(shí)性肺結(jié)節(jié)（solid nodule），間質(zhì)血管都看不見，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（subsolid nodule）包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)（psn），表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變，中間實(shí)性，周圍是磨玻璃樣。
3
根據(jù)大小分類
? 微小結(jié)節(jié)（直徑<5mm），小結(jié)節(jié)（直徑5-10mm），肺結(jié)節(jié)（直徑30mm以下）。
? ≥10 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治，如果不能確診，建議多學(xué)科會診（MDT）。
四
篩查人群和評估手段
1
篩查手段
推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查。
? 大多數(shù)＜10mm的結(jié)節(jié)在X線胸片不顯示；
? 2011年美國國家肺癌篩查實(shí)驗的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與X線相比，胸部低劑量CT對高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%。
2
高危人群
? 年齡＞40歲；
? 吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間<15年；
? 環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；
? 病史：慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；
? 既往史：罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。
3
肺結(jié)節(jié)大小的評估
多項研究表明，結(jié)節(jié)大小是惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測因素，結(jié)節(jié)越大，惡性腫瘤的風(fēng)險越高。
此外，肺結(jié)節(jié)大小的變化也是預(yù)測惡性腫瘤的重要指標(biāo)，評估體積倍增時間（volume doubling time,VDT）有助于預(yù)測肺結(jié)節(jié)的惡性概率。
傳統(tǒng)用于評估結(jié)節(jié)大小的指標(biāo)是直徑，一般通過影像學(xué)測定結(jié)節(jié)的長徑和短徑，以兩者平均值的取整毫米數(shù)作為直徑。
由于肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)各異，這種測定方法判斷結(jié)節(jié)大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推薦肺結(jié)節(jié)體積作為結(jié)節(jié)大小的評估指標(biāo)。
目前有多種軟件可以計算被篩選出的結(jié)節(jié)的體積大小，被稱為半自動體積分析（見下圖），體積增長超過25%被認(rèn)為是有意義的。
（半自動體積分析顯示，肺結(jié)節(jié)從5個月前的172mm3（上圖）增長至351mm3（下圖））
（CT平掃肺窗顯示，同一結(jié)節(jié)較5個月前增大）
4
肺結(jié)節(jié)的評估
（1）定量預(yù)測模型肺結(jié)節(jié)的初始評估應(yīng)該利用臨床特征、影像學(xué)特征以及定量模型來確定惡性概率。根據(jù)惡性概率再決定進(jìn)一步的處理方式，包括CT監(jiān)測或組織活檢。
目前沒有哪種定量預(yù)測模型優(yōu)于其他模型，但所有模型都結(jié)合了臨床特征與影像學(xué)特征來估計惡性概率，常用的定量模型包括Brock模型[2]和Herder模型[3]。
Brock模型的變量包括：年齡、性別、有無肺癌家族史、有無肺氣腫、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)數(shù)量及有無毛刺征。不同于其他模型，Bcrock模型將結(jié)節(jié)衰減情況（實(shí)性、磨玻璃、部分實(shí)性）作為能影響惡性風(fēng)險的變量。腺癌更可能表現(xiàn)為亞實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)，因此Brock模型中的腺癌比例較高，與其他模型相比有獨(dú)特優(yōu)勢。
Herder模型的變量包括：病人和結(jié)節(jié)兩部分特征，病人特征包括年齡、當(dāng)前或既往有無吸煙史、既往有無胸外惡性腫瘤病史，結(jié)節(jié)特征包括結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、有無毛刺征以及PET-CT結(jié)果（無代謝活性、低代謝活性、中等代謝活性和高代謝活性）。
由于Herder模型納入了PET-CT結(jié)果，后者能夠通過標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）來衡量良惡性病變，因此用于進(jìn)一步評估惡性風(fēng)險較高人群的惡性腫瘤風(fēng)險。
（2）實(shí)性結(jié)節(jié)的評估流程BTS指南根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)（實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)），分別給出了相應(yīng)的評估和處理建議，評估指標(biāo)包括結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小以及定量模型等。
有明確良性特征（如錯構(gòu)瘤、典型肺裂周圍結(jié)節(jié)）或結(jié)節(jié)較?。ㄖ睆剑?mm或體積＜80mm3）的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，一般無需CT監(jiān)測或進(jìn)一步處理。
（左圖：典型肺裂周圍結(jié)節(jié)；中間圖：非典型肺裂周圍結(jié)節(jié)；右圖：非肺裂周圍結(jié)節(jié)）
對于結(jié)節(jié)較大（直徑＞8mm或體積＞300mm3）的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，需要通過Brock模型評估惡性風(fēng)險。當(dāng)惡性風(fēng)險較高（＞10%）時，再利用Herder模型進(jìn)行進(jìn)一步惡性風(fēng)險評估，以決定后續(xù)處理方式。
當(dāng)結(jié)節(jié)大小介于兩者之間（直徑5-8mm或體積80-300mm3）時，則需要通過CT監(jiān)測評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險。具體流程見下圖。
（實(shí)性結(jié)節(jié)評估流程圖）
直徑≥6mm或體積≥80mm3的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，需要在基線評估3個月后復(fù)查CT，如體積倍增時間（VDT）＜400天或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長的明確證據(jù)，則需要采取進(jìn)一步措施明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。
對于直徑5-6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)患者，一般在基線評估1年后復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)節(jié)大小變化或VDT決定后續(xù)處理方式。
結(jié)節(jié)體積穩(wěn)定的患者無需后續(xù)處理，而結(jié)節(jié)直徑穩(wěn)定的患者需要在基線評估2年后復(fù)查CT，如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定可停止CT監(jiān)測。具體流程見下圖。
（實(shí)性結(jié)節(jié)CT監(jiān)測流程圖）
（3）亞實(shí)性結(jié)節(jié)的評估流程
實(shí)性結(jié)節(jié)的評估說完了，咱們再來看看亞實(shí)性結(jié)節(jié)怎么處理，其與實(shí)性結(jié)節(jié)相比有何不同。
直徑＜5mm或4年間大小穩(wěn)定的亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者無需后續(xù)處理，相反則需要每3個月復(fù)查胸部CT評估結(jié)節(jié)變化。
如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，需要進(jìn)一步利用Brock模型評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，并且根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)變化以及患者意愿決定后續(xù)處理方法。
如結(jié)節(jié)增長或形態(tài)發(fā)生變化（如新出現(xiàn)實(shí)性成分），則考慮外科手術(shù)切除或非手術(shù)治療。具體流程見下圖。
（亞實(shí)性結(jié)節(jié)評估流程圖）
五
惡性或高危肺結(jié)節(jié)的治療
1
外科手術(shù)治療：手術(shù)切除、胸腔鏡；
2
消融治療：微波消融、射頻消融、冷凍消融、激光消融；
3
放療：外放療、I125粒子精準(zhǔn)放療。
局部消融VS外科手術(shù)切除：
? OS、DFS、LCSS無差異；
? 局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無差異；
? 并發(fā)癥發(fā)生率更低；
? 住院時間更短和醫(yī)療成本更低；
? 復(fù)發(fā)依然可以通過消融再次控制；
? 更適合不能手術(shù)及放療（SBRT）的患者。
六
小結(jié)
1
提高肺癌生存率的最有效途徑是：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；
2
肺結(jié)節(jié)是早期肺癌最主要、最常見的表現(xiàn)形式；
3
肺結(jié)節(jié)的分類：根據(jù)數(shù)量、根據(jù)密度、根據(jù)大??；
4
篩查手段和評估手段：篩查手段、高危人群、評估手段；
5
肺結(jié)節(jié)的評估和診療流程；
6
需手術(shù)干預(yù)的肺結(jié)節(jié)治療中，消融治療的地位越來越受到重視。