膽囊結(jié)石是一常見病、多發(fā)病，結(jié)石危害在于其對膽囊的慢性刺激、阻塞膽囊管、繼發(fā)膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊癌等一系列并發(fā)癥。膽囊切除治療膽囊結(jié)石已有100多年的歷史，時至今日，大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為“膽囊結(jié)石，一切了之”。目前，膽囊切除從傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)發(fā)展到如今的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LaparoscopieCholecystectomy，LC），廣大基層醫(yī)院都能順利開展。
LC至今已有20余年歷史，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，隨著外科醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高技術(shù)水平，逐漸完善更新相關(guān)設(shè)備器械，其手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，副損傷越來越少，已成為治療膽囊結(jié)石等良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
  LC在昆明市經(jīng)開人民醫(yī)院開展已有10余年歷史，是我科特色技術(shù)之一，2017年1至8月已順利完成百余例。LC在我科已達(dá)到技藝純熟、無副損傷及并發(fā)癥的程度。  
LC的相關(guān)知識包括：
  一、必須手術(shù)的膽囊結(jié)石（適應(yīng)證）：
  1、有癥狀的膽囊結(jié)石。
  2、有合并癥的膽囊結(jié)石：即使沒有癥狀，但伴有糖尿病、心、肺功能障礙疾病者，應(yīng)在病情穩(wěn)定期手術(shù)。
  3、有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石：合并急慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，適宜腹腔鏡手術(shù)者。
  4、 引起膽囊癌變幾率增加的膽囊結(jié)石：入年齡大于60歲、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、“陶瓷”膽囊等。
  二、暫不考慮手術(shù)的膽囊結(jié)石（絕對禁忌證）：
  1、伴有嚴(yán)重心、肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。
  2、伴凝血功能障礙者。
  3、嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓者。
  4、中、后期妊娠者。
  5、伴有腹腔重度粘連者。
  6、伴膈疝者。
  三、手術(shù)風(fēng)險稍大的膽囊結(jié)石（相對禁忌證）：
  1、結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。
  2、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。
  3、膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。
  4、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。
  5、既往有上腹部手術(shù)史。
  6、病態(tài)肥胖。
  7、腹外疝。
  這些相對禁忌癥，由于我科已取得充分的經(jīng)驗(yàn)，已成為LC的適應(yīng)證。
  四、腹腔鏡術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)指征：
  在施行腹腔鏡膽囊切除的過程中如果發(fā)現(xiàn)以下情況，繼續(xù)使用腹腔鏡行膽囊切除容易產(chǎn)生膽管損傷等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。
  1、膽囊三角解剖不清：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管有難以分離的粘連、解剖結(jié)構(gòu)難以分辨者及；
  2、膽囊管開口過高接近肝門，分離膽囊管困難；
  3、膽囊管過短<3mm、過粗（直徑>5mm）而無法施夾；
  4、膽囊管與肝總管或膽總管并行；
  5、肝外膽道及膽囊動脈變異致使難以辨別膽囊管與膽總管關(guān)系或容易引起致命大出血者；
  6、 術(shù)中損傷膽總管：膽管損傷、膽管壁電灼傷；
  7、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)血管損傷而造成活動性出血
  8、 鄰近器官損傷：胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器損傷。
  中轉(zhuǎn)開腹是為了避免不必要的副損傷，保護(hù)病人生命安全，并非手術(shù)失敗，而是手術(shù)正常完成。2017年，我科開腹率僅為1%。
  五、并發(fā)癥和處理、療效評價
  我科開展LC以來，并發(fā)癥極少見，術(shù)中出血都能得到及時處理，無一例膽道損傷，廣大患者療效良好。LC手術(shù)創(chuàng)傷?。罕憩F(xiàn)在切口小，病人的痛苦經(jīng)歷少，忍受饑餓的時間幾乎沒有，也不必長時間的臥床，手術(shù)清醒后患者就可以自己下床活動，更不用家里人輪流值夜班，為疼痛提心吊膽。經(jīng)濟(jì)實(shí)惠：這么先進(jìn)的東西，老百姓一定認(rèn)為很是昂貴，望而卻步。其實(shí)非也，因?yàn)楦骨荤R雖然為高端設(shè)備，住院費(fèi)用相對開腹膽囊切除術(shù)要高一些，但其縮短了住院時間，減少了術(shù)后療養(yǎng)費(fèi)用，減輕了家人的精神負(fù)擔(dān)，這些遠(yuǎn)非實(shí)惠所能表達(dá)。對于醫(yī)生來說，更是一大醫(yī)學(xué)的解放，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作，只需要兩名手術(shù)醫(yī)師參加，節(jié)約了人力資源。術(shù)后的患者，幾乎不用擔(dān)心切口液化、感染，更不用頻繁的大換藥，有的甚至不用拆線，也不需繁瑣的補(bǔ)液，這些事情可以讓一個醫(yī)師“全身心的投入”思考和研究。對于護(hù)理來說更是一場革命，術(shù)前準(zhǔn)備二級護(hù)理，術(shù)后一級護(hù)理24小時，之后就完全可以三級護(hù)理了！
  六、對病人的疑惑解釋：
  1、膽囊切除術(shù)后“沒膽了”怎么辦？
  個別患者對膽囊切除充滿恐懼，認(rèn)為膽囊切除術(shù)后“沒膽了”。其實(shí)，這是一種錯誤的認(rèn)識。膽道是一個系統(tǒng)，包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道，肝內(nèi)膽道從肝內(nèi)毛細(xì)膽管開始，到膽小管、小葉膽管、肝段肝管、肝葉肝管、左右肝管，肝外膽管包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管，其中膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊僅是膽道系統(tǒng)的一個儲存器官，對肝臟分泌的膽汁起到儲存和濃縮的作用。在進(jìn)食后，膽囊收縮，十二指腸Oddi括約肌松弛，膽囊膽汁排除，通過膽總管進(jìn)入十二指腸，在腸內(nèi)起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶對脂肪的消化。就是說膽囊對肝膽汁起到儲存和濃縮的作用，濃縮的膽汁排入十二指腸后對脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。膽囊切除早期，部分病人由于膽汁濃度較低可能對脂肪的消化產(chǎn)生短暫的影響，進(jìn)食高脂肪飲食后有可能出現(xiàn)脂肪瀉。但是，隨著時間的推移，膽總管會逐漸擴(kuò)張，慢慢代替膽囊的儲存和濃縮膽汁的功能，膽汁對脂肪的乳化功能也就逐漸恢復(fù)，約半年左右腸道脂肪消化恢復(fù)正常，再不會出現(xiàn)脂肪瀉。因此，膽囊切除并不是“沒膽了”，病人的膽道系統(tǒng)仍然存在并履行著其本身的功能，只是切除了膽道系統(tǒng)中一個儲存和濃縮膽汁的器官，而這一功能將在半年內(nèi)被膽總管代償，并不影響膽道系統(tǒng)本身的功能。
  2、膽囊切除術(shù)后對人體有何危害？
  如上所述，膽汁是肝臟分泌的，膽囊是貯存和濃縮膽汁的器官，膽汁的功能是促進(jìn)脂肪乳化，有利于脂肪的消化吸收。膽囊切除后，肝膽汁仍然通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，幫助脂肪的消化吸收，只是膽汁比原來的稀?。ㄈ缧g(shù)前膽囊尚有一定濃縮功能的話），部分病人在進(jìn)食高脂肪飲食后可能發(fā)生脂肪瀉。但約半年左右的時間，膽總管代償性擴(kuò)張，逐漸替代膽囊貯存和濃縮膽汁的功能，脂肪的消化吸收就會逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。如果病人術(shù)前膽囊就已經(jīng)沒有功能了，提示膽總管早就替代了膽囊的功能，這種脂肪瀉就不會發(fā)生。
  除可能發(fā)生上述脂肪瀉外，膽囊切除對患者幾乎沒有不良影響，除非患者合并有其它疾病。
  3、膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性會增高嗎？
  有的患者聽人說，膽囊切除后結(jié)腸癌發(fā)病危險性增高。其實(shí)，這個認(rèn)識并沒有得到科學(xué)依據(jù)的證實(shí)。確有人認(rèn)為，膽囊切除術(shù)是結(jié)腸癌的可能危險因素，但缺乏其相關(guān)性的臨床證據(jù)，機(jī)制也不清楚，可能與具有促結(jié)石形成特性的膽汁有關(guān)。膽石癥升高結(jié)腸癌發(fā)病危險，其升高程度與膽囊切除術(shù)相似，這也支持促結(jié)石形成膽汁酸暴露理論。因此，有學(xué)者認(rèn)為，膽囊結(jié)石病人由于成石膽汁酸的作用使其患結(jié)腸癌的幾率增高，而膽囊切除術(shù)本身和結(jié)腸癌的發(fā)生并沒有本質(zhì)聯(lián)系。所以，廣大膽囊結(jié)石病患者，不要因?yàn)橛心懩仪谐菇Y(jié)腸癌發(fā)病危險增加的說法而放棄擇期膽囊切除術(shù)，畢竟膽囊切除術(shù)可以消除患者的癥狀。膽囊結(jié)石造成的并發(fā)癥是經(jīng)過一百多年的實(shí)踐證實(shí)了的客觀事實(shí)。
  4、無癥狀膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)？
  無癥狀的膽囊結(jié)石，大多數(shù)情況下可以觀察，但以下情況需要行預(yù)防性膽囊切除：
  （1）有合并癥的膽囊結(jié)石：如上所述，合并有糖尿病、心肺功能障礙疾病者，應(yīng)在病情穩(wěn)定期手術(shù)。
  （2）引起膽囊癌變幾率增加的無癥狀膽囊結(jié)石：年齡大于60歲、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、“陶瓷”膽囊等。
  （3）病人要求早期手術(shù)者。有人觀察無癥狀膽囊結(jié)石患者，在5-10年后，大多轉(zhuǎn)化為有癥狀的膽囊結(jié)石，在此轉(zhuǎn)化過程中還有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此有學(xué)者主張：對膽囊結(jié)石，不論有無癥狀，均應(yīng)積極施行預(yù)防性膽囊切除。
  5、“保膽取石”是否可行？
  保膽取石的目的是什么？顧名思義，保膽取石的目的是保護(hù)膽囊功能，即保持膽囊原有功能。理論上，保膽取石有其適應(yīng)證，但實(shí)際上這種適應(yīng)證幾乎不存在。保膽取石的理想條件至少要達(dá)到膽囊功能良好、膽囊壁無病變等條件，否則保膽取石本身失去了意義。試問，有多少病人存在這種條件呢？
  再者，保膽取石本身未能消除結(jié)石復(fù)發(fā)的“溫床”-病變的膽囊，取石后結(jié)石易于復(fù)發(fā)，且取石后可引起膽囊周圍粘連，增加了再次手術(shù)的難度。
  因此，對膽囊結(jié)石，大部分學(xué)者不主張保膽取石。  
6、膽囊結(jié)石能否通過非手術(shù)方法治愈？
  純凈的膽固醇結(jié)石可以應(yīng)用熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸等膽汁酸制劑溶解，但服用時間需半年至兩年，但長期服用這類藥物可能導(dǎo)致肝功能損害，許多患者無法堅(jiān)持。純膽固醇結(jié)石患者在西方多見，我國膽囊結(jié)石很少有純膽固醇結(jié)石，多為以膽固醇成分為主的結(jié)石，含鈣量較高，就是在體外溶石實(shí)驗(yàn)中也難于溶解，因此，溶石療法對我國大多數(shù)膽囊結(jié)石療效不佳。
  關(guān)于排石治療，在數(shù)十年前曾有“膽道總攻排石療法”之說，但膽道下端非常狹窄，結(jié)石難以通過，膽囊結(jié)石要排除膽道需經(jīng)過狹窄的膽囊管和膽總管下端（均約3mm），理論上直徑小于3mm的微小膽囊結(jié)石有可能成功。但具此條件的膽囊結(jié)石幾乎微乎其微，且不能排除個體差異及膽道病變的影響，膽道下端開放時實(shí)際上并不一定有3mm；排石過程中一旦結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽總管下端，會引起嚴(yán)重的膽絞痛、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時有危及生命。因此，膽囊結(jié)石的排石療法實(shí)際上早已被醫(yī)學(xué)界摒棄。
  至于碎石療法，是泌尿系結(jié)石的常規(guī)治療方法之一。膽囊結(jié)石和腎結(jié)石發(fā)病機(jī)制及成分均不相同，膽道和尿道的解剖也大相徑庭，理論和實(shí)踐均證明，碎石療法適用于部分泌尿系結(jié)石，但不適宜于膽囊結(jié)石。
  綜上所述，溶石、排石、碎石治療實(shí)際上均不適合膽囊結(jié)石的治療。所謂的非手術(shù)治療，實(shí)際上只能達(dá)到減輕膽囊炎癥、消除疼痛的效果，即通常說的“消炎利膽”治療，這不能從根本上消除結(jié)石及其長期危害，只能作為需要手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人的術(shù)前準(zhǔn)備及不適宜手術(shù)的膽囊結(jié)石病人的對癥治療。所謂的保膽取石，要結(jié)合病情及年齡來選擇，可能增加再手術(shù)風(fēng)險。
所以，腹腔鏡膽囊切除術(shù)絕對是治療膽囊結(jié)石等良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我科目前已能進(jìn)行無選擇膽囊切除術(shù)，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，手術(shù)效果良好，部分患者可做到“無出血”手術(shù)，住院費(fèi)用較三級醫(yī)院及同級醫(yī)院明顯低廉，配備了以院長為首的擁有一流技術(shù)的專家團(tuán)隊(duì)。
歡迎廣大膽囊結(jié)石患者前來垂詢、手術(shù)，相信我們能給您一個滿意的療效。